摘要 目的 观察球囊扩张配合高压氧治疗糖尿病下肢小动脉闭塞的手术成功率和临床疗效。方法 对92例糖尿病下肢动脉闭塞症患者进行动脉内球囊扩张,然后进行高压氧治疗。结果 92例患者82例手术获得成功, ,有效率90%。术后经高压氧治疗,间歇性跛行距离、足趾坏死、、静息痛都得到显著缓解。治疗前后皮温、经皮氧分压、踝肱指数、血液流变学都有显著改善。结论 球囊扩张配合高压氧治疗糖尿病下肢动脉闭塞症.有很好的临床疗效。[关键词]:球囊扩张;高压氧治疗;糖尿病 ;下肢动脉闭塞Balloon angioplasty and hyperbaric oxygen in treating peripheral arterial occlusion in diabetes mellitus﹡Department of vascular surgery of Hei long jiang Provinal Hospital(Harbin 150001);Department of peripheral vascular surgery of The First Affiliated Hospital Of Heilongjiang University Of Traditional Chinese Medicine(Harbin 150040) Abstract Purpose :The purpose of this study was to evaluate the role of Balloon angioplasty and hyperbaric oxygen in the treatment of peripheral arterial occlusion in diabetes mellitus. Methods: 92 patients were treated by Balloon angioplasty and hyperbaric oxygen. Results: Among 92 patients, 82 patients get better after operation. After hyperbaric oxygen the clinical characteristics、 ABI 、TcPO2、skin temperature and laboratory indexes change dramatically. Conclusion: Balloon angioplasty and hyperbaric oxygen was the better way in treating peripheral arterial occlusion in diabetes mellitus.[Key words]:Balloon angioplasty ;hyperbaric oxygen ;Diabetes mellitus ;Arteriosclerosis obliterans糖尿病下肢动脉闭塞症是糖尿病患者常见的并发症。其主要原因是腘动脉及膝以下中小动脉闭塞,远端流出道不佳,足趾缺血性坏死。单纯传统的内科保守治疗和介入及外科手术治疗效果都不理想。我们应用球囊扩张技术配合高压氧治疗了92例糖尿病下肢动脉闭塞症患者,取得了较好疗效。现报道如下:资料与方法一、临床资料92例糖尿病下肢动脉闭塞症患者,其中男80例,女12例,年龄45~82岁,糖尿病史6~32年,平均16年,入院时血糖7.9~16.3mmol/L,平均13.4mmol/L。均有间歇性跛行,跛行距离50~500m,平均100m;静息痛68例;足趾坏死44例;皮温28℃~30℃,平均29℃。踝肱指数0~0.6,平均0.4。经皮氧分压0.6 Kpa~1.8 Kpa,血管造影显示92例患者均有胫前、胫后、腓动脉的狭窄闭塞,远端流出道显影甚差,小腿膝关节至踝关节区域侧枝血流稀少。二、、方法92例糖尿病下肢动脉闭塞症患者全部进行球囊扩张治疗,术后配合高压氧治疗。1.球囊扩张:在患侧股总动脉顺行穿刺【1】,插入6F动脉鞘,经动脉鞘进行长球囊扩张治疗。开通闭塞的胫腓干,须在超滑导丝导引下,把直头导管或椎动脉导管插入闭塞的动脉段。首先推进导丝,沿导丝推进导管,调整角度,直至导管抵达踝关节部位。在开通腓动脉和胫后动脉时,根据两条动脉近端与胫腓干的角度选用直头导管或椎动脉导管,在0.018或0.035超滑导丝指引下,插入闭塞部位,尽量向远端插入,延伸到踝关节部位。在开通胫前动脉时,根据胫前动脉弯曲度选用椎动脉导管、Cobra导管或单弯导管,在0.018或0.035超滑导丝指引下,插入闭塞部位,尽量向远端插入,延伸到踝关节部位。在导管通过闭塞段到达动脉远端后,拔出导管导丝,插入0.014交换导丝后,拔出导管,插入球囊,并利用导丝的支撑作用尽量向动脉远端推进球囊。一般踝关节部位至小腿中段选用2mm×120mm球囊,小腿中段至腘动脉远端选用3mm×120mm球囊,扩张压力为8-10bar,时间2min,反复扩张2次。2. 高压氧治疗(HBO):采用多人高压氧舱,匀速加压30min至2个大气压,稳压下戴面罩吸入纯氧60min,中间休息10min,匀速减压30min后出舱, 1次/d,10d为1个疗程,共3个疗程,疗程间隔2~4d.结 果92例糖尿病下肢动脉闭塞症患者接受球囊扩张治疗,82例再通了闭塞的动脉。手术成功率达90%。经HBO三个疗程后症状全部得到缓解。1、血管造影对比92中82例经球囊扩张后闭塞的动脉再通,重新建立了血流。这些患者虽然腘动脉以下血管明显狭窄,但较术前血管明显增宽。10例患者未能重建动脉流出道,球囊扩张后腘动脉及以下动脉未显影,侧枝血流稀少,经HBO三个疗程后,复查血管造影,侧枝循环明显丰富。2、足趾坏疽变化44例足趾坏疽中,术后2周24例好转,HBO三个疗程后全部痊愈。3、皮温、经皮氧分压、踝肱指数测量治疗后皮温达到30.1~32.6℃,平均31.4℃;经皮氧分压达到1.4~3.6 Kpa,平均2.5 Kpa;踝肱指数达到0.5~0.95,平均0.71。用t检验,治疗前后差异显著﹙P<0.05)。见表一。表1治疗前后经皮氧分压、皮肤温度、踝肱指数比较表(X±S,n=92)皮氧分压TcPO2(Kpa)皮肤温度(℃)Skin temperature踝肱指数ABI治疗前Before treament1.1±0.529.45±0.890.42±0.23治疗后after treament2.5±1.131.39±1.27**0.71±0.21注:与治疗前比较,P<0.054血液流变学 治疗前后血液流变学检查 全血高切粘度、全血低切粘度 血浆粘度、红细胞压积、细胞变形指数、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、红细胞电泳时间都有显著改善,治疗前后差异显著﹙P<0.05)。见表二。表2 治疗前后血液流变学变化(X±S,n=92)全血高切粘度 全血低切粘度 血浆粘度 红细胞压积 红细胞变形指数 红细胞刚性指数 红细胞聚集指数 红细胞电泳时间HS (mPa/s)LS(mPa/s) PV(mPa/s) HT (%) RCD IR RF EPT(S)治疗前Before treatment治疗后After treatment13.50±1.50 28.28±4.43 2.53±0.39 0.45±0.05 1.08±0.20 13.78±1.86 13.51±1.51 45.96±1.1312.85±1.46* 27.86±4.32* 2.40±0.33* 0.43±0.06* 1.00±0.23* 13.04±1.62* 12.82±1.45* 44.96±1.70*注:与治疗前比较*P<0.055、术后随访92例患者中84例在随访中,随访时间为3~12个月。步行距离明显延长至500~5000米。68例静息痛者56例完全消失,12例明显缓解。血管CT造影检查证实84例患者下肢血流侧枝循环丰富。讨 论糖尿病并发的下肢动脉硬化闭塞症主要出现在中小动脉及微血管,不但主要供血动脉闭塞,而且缺血区侧枝循环严重不良。尽管膝下动脉自体血管手术搭桥手术取得很大的进展,但创伤和风险较大。近年来,随着微创介入技术、材料的改进,膝下动脉闭塞的介入治疗取得很大的进展【2】。高压氧可增加血氧分压,增加血氧含量、增加组织内毛细血管氧的弥散距离,可以迅速纠正缺血组织的缺氧状态,改善组织的氧代谢【3】 ,使有氧代谢加强,ATP生成增加,改善细胞代谢,促进频死细胞逆转【4】。促进患肢侧肢循环的建立和毛细血管再生,改善患肢血供,增加营养物质供应,并携走代谢产物和有毒物质,有利于病变血管的修复和组织溃疡的愈合。HBO治疗后患者血液粘度明显下降,血流改善明显,运动神经传导速度、感觉神经传导速度有效增加。HBO环境下可减少血小板的聚集,降低红细胞的滤过,增高红细胞弹性,降低血细胞比容及减少红细胞的生成,从而加快血流速度。另外,高浓度的氧还可抑制足部厌氧菌的生长和毒素产生,有利于控制感染,防止糖尿病下肢动脉闭塞症的进一步发展。总之,糖尿病下肢动脉闭塞症的治疗需要多方面共同努力,既不能忽视控制血糖、血脂、血压、戒烟等基本治疗,也不能仅仅关注介入或手术治疗,还要关注各种有效的辅助方法,高压氧治疗作为一种无创性的治疗方法日益受到重视和认可,随着多中心、随机、大样本的临床研究展开,将可能成为糖尿病下肢动脉闭塞症治疗的常规辅助手段。参考文献[1] 庄百溪,杨淼,马鲁波,等. 小口径球囊经皮腔内血管成形术治疗下肢远端严重肢体缺血28例报告【J】.中国微创外科杂志,2007,7(7):615-616.. [2] 靖冬梅,徐显章,王爱林,等. 超声消融配合球囊扩张技术治疗糖尿病下肢动脉闭塞【J】. 中华内分泌代谢杂志,2009,25(1):27-28.[3]李温仁,倪国坛. 高压氧医学[M]. 上海:上海科学技术出版社,1998:299-306[4]房广才. 临床高压氧医学[M]. 北京:北京华文出版社,1995:314-315
摘要 目的: 研究评价导管电凝治疗下肢静脉曲张性溃疡的安全性、有效性。 方法:导管电凝治疗下肢静脉曲张性溃疡,在大隐静脉高位结扎和主干剥脱基础上,在静脉造影指引下采用导管电凝法对67例73条患肢静脉曲张性溃疡进行了溃疡区域电凝治疗,同时配合溃疡局部清创、加压包扎治疗。定期随访观察疗效。结果 :73条患肢溃疡面全部愈合。2例合并电凝部位皮肤烧伤,换药后治愈;3例曲张静脉残留,局麻下电凝治愈;1例发生左下肢深静脉血栓形成,保守治疗后好转。本组患者未发生动脉损伤、动静脉瘘、肺栓塞等合并症。结论 :在大隐静脉主干剥脱基础上,溃疡区域导管电凝可以治愈下肢静脉曲张并发的小腿溃疡,并且具有方法简单、创伤小、恢复快的优点。关键词:电凝,静脉曲张,溃疡Treatment of Varicose leg ulcers by electrocoagulation【Abstract】Objective:A review of electrocoagulation for varicose leg ulcers was done to evaluate the results of this technique .Methods::67 patients with varicose leg ulcers underwent the treatment of the electrocoagulation via the puncture approach in surrounding location of the leg ulcers. other operative technique also included stripping of the greater saphenous vein. Results :The all venous leg ulcers in 73 sick legs were healed. Included skin hurning(2 patients)Varicose vein residual.(3 patients) deep venous thrombosis (1 patient).No arteriovenous fistula, pulmonary embolism, artery and deep vein injury happened. Conclusion :Treatment of Varicose leg ulcer by electro-coagulation was effective and safe, simple method. Successfulrate of operation was high and long-term result was good.Key words:electrocoagulation,varicose, ulcer下肢浅静脉曲张并发小腿足靴区溃疡是下肢浅静脉曲张的晚期表现,保守治疗难以治愈,传统手术因创伤大而延长了溃疡愈合时间。我们于2003年5月至2007年5月应用导管电凝方法治疗下肢浅静脉曲张性溃疡取得了较好疗效。现报道如下:1. 资料与方法1. 1临床资料2003年5月至2007年5月67人73条患肢接受了导管电凝法治疗。男性36例,女性31例;年龄47~82岁,平均53岁;下肢浅静脉曲张病史12~45年,平均19年;67例患者73条患肢中小腿下1/3处溃疡52例,踝关节处溃疡21例,小腿溃疡病史5~12年,平均7年;溃疡面最大径1~6㎝,平均3㎝;溃疡深至皮下筋膜层。73条患肢全部行下肢静脉造影,所有患者均显示下肢浅静脉曲张,小腿深浅静脉交通支扩张,交通静脉开放数量增加。深静脉瓣功能正常者46例,轻度深静脉瓣功能不全15例,中度9例,重度3例。1. 2治疗方法1.2.1电凝器械 选用16G套管针,在针心中间插入一不锈钢丝,钢丝超出套管针尖0.5㎝,钢丝尾端为圆形,电凝时圆形钢圈与电凝器紧密相连,电凝能量为40~45Watts。1.2.2 电凝方法 术前患者站立位,用标记笔标记浅静脉曲张部位,范围和行走方向,重点标记溃疡周围曲张静脉部位。在血管造影指示下标记深浅静脉交通支的部位和行走方向。患者在连续硬膜外麻醉后平卧于血管造影床上,常规皮肤消毒后,在腹股沟下1㎝处行2㎝横切口,显露大隐静脉主干后,高位结扎主干,从大隐静脉近端插入剥脱器,行大隐静脉主干剥脱。剥脱主干后,按标记方向用特制电凝针电凝曲张浅静脉后,根据静脉造影显示的溃疡区深浅静脉交通支,左手按压电凝部位,一面持续释放电凝能量,右手一面缓慢后撤电凝针,以溃疡最严重处为中心,呈放射状从四周不同角度插入电凝针,行溃疡部位导管电凝,充分电凝后,再次行溃疡部位静脉造影。如仍有深浅静脉交通支显影,则再次电凝,直至这些交通支全部闭合。电凝结束后在溃疡处行清创术,清除坏死组织,外敷油纱布,并放置棉垫。从踝关节至腹股沟处用弹力绷带加压包扎,术后皮下注入肝素30 mg, 6 小时后下地活动。7天后拆除弹力绷带,隔日局部换药,并嘱患者穿弹力袜一年。要求患者定期复查,直至溃疡完全愈合。辅助治疗包括:3例患者行股静脉带戒环缩术,4例行溃疡区自体植皮术。2 结果 67例患者73条患肢治疗1周 后溃疡面积缩小,溃疡表面生出新鲜肉芽组织,溃疡四周皮肤色素沉着较术前有所减轻。1~3个月(平均2个月)溃疡愈合。有4例术后2周清创并行自体皮肤植皮,治疗1个月后溃疡愈合。2例电凝过度,致皮下组织电烧伤,形成皮下“隧道“,经清创换药后治愈。1例术后12天发生左下肢深静脉血栓形成,经溶栓治疗4周后下肢肿胀明显减轻,小腿溃疡亦愈合。67例患者均受随访,随访时间为1~3年;所有患者原有溃疡均愈合,皮肤色素沉着显著减轻,未发生新的溃疡;46例有小腿麻木感,持续时间为3~6个月,6个月后麻木感消失;67例中有3例小腿静脉曲张残留,局部麻醉下行导管电凝后治愈;1例发生深静脉血栓形成患者,随访3年,仍有活动后下肢肿胀,但小腿溃疡已愈合;皮肤色素沉着较术前明显减轻。3讨论 下肢浅静脉曲张合并小腿足靴区色素沉着和溃疡形成的主要病因是下肢浅静脉瓣功能丧失,血液返流,下肢浅静脉压力增高,造成深浅静脉交通支瓣膜功能不全,浅静脉血液倒流和深静脉血液倒流引起小腿皮下组织静脉压力增加,血液淤积,皮肤皮下组织营养障碍,最终发生色素沉着和溃疡[1]。以往[2]国外开展的深筋膜下交通支结扎因切口多、创伤大易诱发术区感染,延长愈合时间,国内已很少有人应用。腹腔镜下进行小腿深浅静脉交通支电切,具有切口少、创伤小等优点,但引进和应用腹腔镜既增加了医院购置费用又增加了患者的医疗费用,因此限制了该技术目前在国内的推广与应用[3]。导管电凝治疗下肢浅静脉曲张在国内开展已达10年之久[4-9]。取得良好的治疗效果。但在静脉造影监视下,应用导管针直接电凝小腿深浅静脉交通支治疗静脉曲张性溃疡尚未见报道。我们体会到电凝交通支的关键是在静脉造影指引下,让电凝针确切地接触到深浅静脉交通支,以溃疡最严重处为中心,从溃疡区外周放射状多点多方向电凝,有利于彻底电凝封闭这些交通支。电凝进针深度要适当,过浅易造成皮肤烧伤,过深易损伤深静脉。电凝过程中应反复静脉造影,通过造影确认深浅静脉交通支完全封闭就可以结束电凝治疗。本组资料显示,73例下肢溃疡患者中深静脉瓣膜功能正常者46例(63%),轻、中度深静脉瓣膜功能不全24例(33%),重度深静脉瓣膜功能不全3例(4%)。73条患肢均显示溃疡区域深浅交通静脉扩张,交通支瓣膜功能不全,这说明下肢静脉曲张小腿溃疡的主要病因是浅静脉扩张引起小腿深浅静脉交通支扩张,瓣膜功能不全[10]。本组仅3例重度深静脉瓣功能不全患者行了深静脉瓣膜环缩术,其余24条轻中度深静脉瓣膜功能不全肢体并未行深静脉瓣膜环缩术,仅行浅静脉主 参考文献[1] 尹乐平. 原发性下肢深静脉瓣功能不全的综合治疗[J]血管外科 2004.5(1):13~16[2]楚延魁,马庆久,高德明.下肢静脉曲张治疗现状[J]中国普通外科杂志 2005.12:66-68[3] Peter GLOVICZKI. Management of perforating vein incompetence. Vascular Surgery.[M]Fifth edition 2000.2021~2037[4] 董国祥. 电凝法治疗下肢静脉曲张.[J]北京医科大学学报2000.32(2):182~190[5]吴丹明,董齐,易魏.电凝术治疗下肢静脉曲张27例临床分析[J]中国实用外科杂志 2002.22(2):99-100[6]张德守,郭广铭,郅树升.电凝法微创治疗下肢静脉曲张 [J]临床外科杂志 2003.4:28-29[7]宋学,宋国权,崔春园.电凝和皮内缝扎治疗原发性大隐静脉曲张 [J]中国普通外科杂志 2003.6:84-85[8]王存生,赵学义,何明艳. 电凝术治疗下肢静脉曲张20例临床分析[J]山西医科大学学报 2004.3:61-62[9]吕震,杨华.电凝术治疗下肢静脉曲张的体会.[J]实用全科医学杂志 2004.2(1):33-34[10]赵军,. 董国祥. 下肢静脉曲张伴原发性深静脉瓣膜功能不全手术方法的探讨. [J]中华普通外科杂志 2002.17(1):20-21